Skjemaet gjelder utsilpp av avløpsvann fra områder uten ofentlig tilknytning som er søknadspliktig etter forurensningsforskriften kapittel 12 og 13.

Der det er mulig skal eiendommer tilknyttes offentlig avløpsnett. I områder der offentlig avløpsnett ikke er tilgjengelig kan man søke om å etablere private utslipp. Etablering av nye utslipp av sanitært avløpsvann, eller vesentlig økning av eksisterende utslipp, er søknadspliktige jamfør forurensningsforskriften kapittel 12 og 13. Søknadsplikten gjelder også når avløp går til lukket tank.

Det er søkers ansvar å fylle ut en nøyaktig og fullstendig søknad med alle opplysninger kommunen trenger for å kunne behandle søknaden. Kommunen behandler søknaden innen seks uker etter søknad med alle nødvendige vedlegg er mottatt. Mangler opplysninger eller dokumentasjon, vil dette kunne forsinke saksbehandlingen. Naboer, grunneiere og andre interessenter som kan bli berørt av utslippet må varsles. Du må få kvittering for at varsel er sendt (for eksempel kvittering på rekommandert brev eller underskrift). Oversikt over hvem som er varslet og kvitteringer skal vedlegges søknaden (vedlegg 7e). Her finner du kviteringsskjema for nabovarsel.

Ved prosjektering av jordrenseanlegg må området besiktiges og grunnundersøkelser foretas før avløpsløsning velges. En grunnundersøkelse består av to hovedpunkter :
- Forundersøkelse. En visuell bedømmelse av området hvor en tar hensyn til krav til plassering av anlegg. Jf. krav gitt i SFT`s veiledning.
- Detaljundersøkelse. En vurdering av løsmassenes infiltrerbarhet på basis av kornfordeling og/ eller infiltrasjonstest. Dybde til grunnvannsspeil og fjell må vurderes.
- Av representative jordprøver utarbeides det kornfordelingsanalyse som danner grunnlaget for dimensjoneringsberegningene. Kornfordelingsanalyse og dimensjoneringsberegninger skal vedlegges søknaden.

Bygging av avløpsanlegg er et søknadspliktig tiltak i henhold til § 93 e) i plan- og bygningsloven. Det må innhentes byggetillatelse i henhold til plan- og bygningsloven før tiltaket iverksettes. Det er ikke nødvendig å varsle naboer og andre berørte om tiltaket både etter plan- og bygningsloven og forurensningsloven dersom det søkes om utslippstillatelse og byggetillatelse samtidig.